工作安全分析法在火災救災前的風險評估
▎摘要
本文針對火災進入火場前的標準作 業流程（SOP, Standard Operation Procedure）整理，因步驟眾多，簡化為步 驟較少的標準作業指引（SOG, Standard Operation Guideline），進而以工作安全 分析法（JSA, Job Safety Analysis，以下稱 JSA）進行風險評估。本文所採用的JSA 分析 表格，與傳統上所採取的JSA 表格稍有不同， 至少多加了一個「動作不確實」欄位，並強 調分析表格必須有風險等級欄位，針對每一 細部步驟分析3 種情境：跳過、部分完成與 反向動作所造成的風險，並給每一細部步驟 賦予一個風險等級，以進行後續的改善建議 及判定該步驟是否重要。
所進行的建議可能為防護功能的工程控 制或人為操作面的管理控制。針對風險較高 的步驟以粗寫體的字體標示，來提醒消防人 員進行該步驟時須落實執行。結果顯示：重 要步驟之工程控制及管理控制手段，大部分 內容各消防局現狀已經執行或已存在相關之 系統，僅少部分確定未執行或未具備功能， 則提供消防單位參考改善。
▎ 一、研究方法與分析表格
JSA 已是工廠工業安全方面的成熟方法 並廣泛用於管理師、管理員及業務主管證照 之訓練課程內容，故不予贅述。目前JSA 分 析的表格，如文獻[1] 至文獻[3]，上述3 個 文獻之使用表格如表1 至表3，比較不強調在 細部操作動作情境找危害。
本文所採用的分析表格與傳統JSA 分析 採用之表格（表1 至表3）欄位不同。本文強 調找出細部操作之重要步驟以進行防災，採 用文獻[4] 在JSA 表格中增加「動作不確實」 欄位，詳見表4，此欄位分析人為操作時，分 析該動作如果「跳過」、「部分完成」及「反 向動作」3 種情境，所可能產生的最嚴重風險 等級，以判定該步驟之重要性。
由於表4 欄位較多，本文主要強調針對 「動作不確實」欄位的分析，故欄位做了修 正。刪除了表4 的「5. 降低風險所採取之控 制措施」欄位及「6. 控制後預估風險」欄位， 將分析表格做適度簡化，如表5。
▎表1、JSA 分析表（文獻[1]）
▎ 表3、JSA 分析表（文獻[3]）
▎表4、JSA 分析表（文獻[4]）
▎二、風險等級定義本文參照勞動部頒布的風險評估技術指引（文獻[5]）之嚴重等級（表6）、頻率等級（表7）與風險評估矩陣（表8），如下：
▎表6、事件之嚴重等級
▎表7、事件之頻率等級
▎三、分析內容與分析結果
火災救災前的步驟簡化整理為24 步驟， 如表9 的步驟順序1 至24。針對每一步驟分 析，該動作如果「跳過」、「部分完成」及「反 向動作」3 種情境，所可能產生的最嚴重風險 等級，以判定該步驟之重要性。並建議應採 取的「工程控制」或「管理控制」手段。「跳 過」指該步驟未執行；「部分完成」指該步 驟有執行，但做錯或沒有到位；「反向動作」 指該步驟有執行，但完全相反的動作，例如 本來關閥門卻反向開閥門，在本文表9 的分 析中皆無第三種「反向動作」情境。
分析結果如表9，說明如下：
（一）24 個步驟中，表格以粗寫體標示者為 重要步驟，代表該步驟風險等級為4 或風險等級為3（但接近4）。
（二）表9 粗寫體顯示之重要步驟有：1、 8、10、11、14、15、16、17、18、 20、21、22 及23。
（三）步驟1：裝備盤點之管理控制： 1.1-1：建立不同場域對應之設備清單（不 同場域之救災類型過多，此處省略）。2.1-2：常用之重要裝備須保持完備（定 期保養）及放置於車上，例如：輪檔、 破壞器材、手電筒及電量充足⋯等。 3.1-3：針對較大的機具破壞方式，平時 即建立多家廠商的配合名單，簽年度 合約，以提高救災效率。
（四）步驟8：通知台電斷電之管理控制： 1.1-1 消防與台電之斷電通知管道須暢通 及定期演練。 2.1-2：評估由第一線消防員學習簡易斷 電方式，以防進火場前台電人員尚未 抵達現場。
（五）步驟10：決定出車種類及出動路線等 相關資訊之管理控制： 1. 實際上，目前此步驟在實施上稍有困難 度，往往須到現場有錯再進一步回報。 2.1-1：針對不同類型火災衍生不同之出 車種類( 種類多，此處省略)。 3.1-2：狹小巷弄之確認( 平日針對狹小 巷弄之實測盤點與Google 地圖之吻 合度)。 4.1-3：出動路線之平日盤點 ( 路線之高 度及路寬掌控，例如：橋樑高度)。 5.1-4 新建議-- 開發軟體( 依據車種、路 況擁擠及沿路限高與路寬軟體) 找出最 佳行駛路徑。
（六）步驟11：繫安全帶，其工程控制： 1. 消防員著裝厚重，安全帶之長度須修 正加長。
（七）步驟14：行駛途中，其工程控制及管 理控制： 1.1-1：車輛加裝不同角度之鏡子及感應 警報器。 2.1-2：眼球監視警報系統，以防消防員 任務過於疲累狀況下打瞌睡。 3.2-2：針對行駛過程中須注意之情境須 進階說明（情境過多，此處省略）。
（八）步驟15：車輛抵達之拉起手煞車、輪 檔固定及熄火，其工程控制及管理控 制： 1.1： 車門開啟時， 手煞車未拉起或未 熄火則警報聲響起（若無此功能應改 裝）。 2.1-1：救災使用之輪檔固定放置於車內 （廳舍停車場之輪檔另外購置，放置 於廳舍停車場）。 3.1-2：駕駛員上方加紅色安全標語：下 車前記得拉起手煞車、熄火及下車後 之輪檔固定。
（九）步驟16：消防法資訊權，業者有責任 提供廠區化學品資訊、平面圖，其工 程控制與管理控制： 1.1：消防人員透過平板查看廠商定期上 網提報之化學品資訊。 2.1-1：業者負責提報人員救災現場告知 消防人員最新的相關化學品資訊。 3.1-2 消防法資訊權，業者須配合之其他 積極做法（內容較多，此處省略）。
（十）步驟17：指揮官（或先抵達消防員） 對火場閃燃及爆燃的判斷，其管理控 制： 1.1：指揮官及消防員對火場閃燃及爆燃 判斷之教育訓練（須進階說明，情境 較多此處省略）。
（十一）步驟18：指揮官（或先抵達消防員） 考量是否為建築年代久遠之老舊建築 物，其管理控制： 1.1：指揮官及消防員對建築物坍塌之教 育訓練（須進階說明，情境較多此處 省略）。
（十二）步驟20：裝備需穿戴完整，其管理 控制： 1.1-1 消防衣之穿戴教育訓練（ 此處省 略)。 2.1-2 消防員本人確認氣瓶壓力及無線電 通訊與電量足夠。
（十三）步驟21：入室前確認上述裝備、器 材電源電量及開啟是否正常：此步驟 執行之工作應於步驟20 已完成，但因 重要，故重複步驟確認。
（十四）步驟22：消防隊員彼此再度檢查氣 瓶壓力，覆誦確認無誤，其工程控制 與管理控制： 1. 此步驟執行之工作應於步驟20 已完 成，但因重要，故重複步驟確認。 2.1,2：氣瓶剩餘壓力警報功能（須定期 測試警報功能）。 3.1,2：現場指揮官根據入場紀錄之氣瓶 壓力及入場時間，預留時間主動通知 消防員撤退。
（十五）步驟23：消防隊員彼此再度確認無 線電通訊保持暢通，覆誦確認無誤， 其管理控制： 1. 此步驟執行之工作應於步驟20 已完 成，但因重要，故重複步驟確認。 2.1：救災現場建立車用強波器以提高通 訊品質。
（十六）步驟24：進入火場。此步驟針對不 同場域之救災皆有重大風險，此步驟 及後續步驟之分析，不在本文研究範 圍，故省略。
▎結論
總而言之，本文以習慣用於工廠的JSA， 選擇一個較適用的分析表格，評估火災進入火 場前之風險，找出重要步驟並提出改善建議。 分析結果中，重要步驟之工程控制及管理控 制手段，大部分內容各消防局現狀已經執行 或已存在相關之系統，僅少部分確定未執行 或未具備功能，例如：（1）針對步驟10，開 發軟體（依據車種、路況擁擠及沿路限高與 路寬軟體）找出最佳行駛路徑；（2）針對步 驟14，眼球監視警報系統，以防消防員任務 過於疲累狀況下打瞌睡；（3）步驟15，（i） 車門開啟時，手煞車未拉起或未熄火則警報 聲響起；（ii）駕駛員上方加紅色安全標語： 下車前記得拉起手煞車、熄火及下車後之輪 檔固定；（4）步驟23，救災現場建立車用強 波器以提高通訊品質。而分析結果中如有其 他管理控制項目未落實執行者，也可評估進 一步落實。
參考資料： [1] 李金泉等：職業安全與衛生，文京出版社： 2014。 [2] 歐陽輝安、葉忠益、謝賢書、許錦明：瓶裝啤 酒包裝製程之工作安全分析。勞動及職業安全衛 生研究季刊2018：26(2)：76-90。 [3] 許志華，工作安全分析模式於石化廠施工安全 管理之應用研究，國立中正大學高階主管管理研 究所碩士論文，2017 年4 月，第73 至79 頁。 [4] 施元斌：危害因子與風險評估工具。 工業安全 衛生月刊 2018：354： 59-72。 [5] 勞動部，風險評估技術指引，中華民國 104 年 12 月 4 日勞動部職業安全衛生署勞職綜 1 字第 1041041628 號函修正。
表9 火災救災前(進入火場前)SOG之JSA
