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本案發生於2025 年10 月23 日上午8 時36 分，桃園市政府消防局獲報桃園區某網拍倉庫發生火警。該倉庫屬連棟鐵皮建築，內部堆置大量生活用品、棉被及塑膠雜物，燃燒負荷高，火勢迅速延燒並伴隨爆炸聲響。消防人車抵達後，火勢已呈現大面積開口燃燒，屋頂受熱變形，鐵皮掉落，現場安全風險極高。該倉庫下風處即為一所護理之家，內部收容近百名長者與臥床住民，若濃煙大量滲入，勢將造成危及生命之嚴重後果。

消防局幕僚到達火場前即知悉疑有受困人員，抵達後依任務執行火場資訊蒐集、回報局內長官、跨機關聯繫及協助事故安全官等工作。由於火場燃燒強度大、煙氣濃厚且雜物堆置明顯，局幕僚持續注意下風處護理之家環境狀況，未料濃煙於短時間內大幅飄入護理之家，使原本單純倉庫火警之態勢，迅速轉化為涉及大批長照住民之非典型大量傷病患應變事件。

▎意料之外– 護理之家濃煙灌入與緊急應變

上午9 時許，護理之家負責人緊急至指揮體系請求協助，表示「整棟護理之家已被黑煙籠罩！住民呼吸困難，裡面很多都是重症臥床！」。當時火場總指揮官正處理火場滅火、搜索評估及多項指揮任務，局幕僚隨即主動接手協助護理之家端之狀況確認，避免指揮線路過度壅塞。局幕僚抵達護理之家前，即能明顯聞到濃烈焦味及刺鼻煙霧，入內後發現走廊、大廳及部分房舍煙霧瀰漫，住民雖已配戴口罩，仍訴說呼吸困難但尚未至急性窒息不適。護理之家初步回報館內共收容86 名住民，其中28 名為重症臥床、無法自行移動，餘為輕症或可自行行動者。

局幕僚第一時間即指示護理之家全棟關閉門窗並以毛巾或棉被封堵縫隙，以降低煙霧滲入速度。同時請指揮中心通報衛生局，請其協助評估後送及人力支援需求。衛生局初步評估未完全符合大量傷病患啟動標準，建議先行安撫住民並持續觀察。然而隨即出現首位住民因呼吸困難需送醫之情形，局幕僚研判若不即刻啟動疏散機制，濃煙持續滲入恐使86 名住民於短時間內陸續惡化，將導致現場救援容量遠超負荷，立即向衛生局回報並請求啟動後送協助。經多方聯繫後，衛生局同意啟動疏散規劃，並與護理之家及區公所討論可行之收容地點。

▎跨機關協調與後送作業啟動

一、收容與避難規劃

1、重症住民28 名由衛生局協調「大溪仁善綜合長照機構」臨時收容，確保其照護連續性。

2、輕症與可自行移動者由區公所開放「陽明活動中心」作為臨時避難場所。

3、需醫療處置者依檢傷結果由救護車後送至聖保祿醫院等鄰近醫療院所。該分流方式符合大量傷病患文獻所述以功能導向之疏散原則，減少重症住民因轉移過程中照護中斷之風險。

二、車隊與人力調度

現場原有4 部救護車因火場內疑有受困者而不得調離，指揮中心立即加派鄰近分隊6 部救護車，衛生局亦協調11部民間救護車支援，護理之家並使用自有廂型車協助搬運輕症住民。局幕僚於此時發現後送、檢傷、動線規劃、人力調配等工作量巨大，單人難以負荷，遂返回指揮站請求大隊幕僚支援，由大隊幕僚加入現場後送管制作業，使疏散流程得以維持秩序。

三、疏散執行

火場周邊道路因消防車、水帶與破拆器材佈滿，救護車無法靠近護理之家，最近距離仍有約50 公尺。此為疏散之最大挑戰，因多數住民需依賴輪椅或擔架移動，大隊幕僚及消防人員遂協助架設過水帶橋，並與護理之家人員、警察及熱心民眾共同推動輪椅、搬運擔架及協助重症住民跨越障礙物。大隊幕僚依大量傷病患流程執行檢傷分類、後送順序安排及車輛調度，確保重症住民可攜帶維生設備並由照護人員全程陪同。全案疏散歷時約1 小時，總計順利完成86 名住民之後送。

▎應變成果與後續

一、整體成果

經多單位協力辦理，本案共疏散住民86 人，其中57 人安置於陽明活動中心，26 人安置於大溪仁善綜合長照機構，2 人後送醫療院所，均未發生重大傷亡。火勢於5 小時後撲滅。中央警察大學潘國雄講師於自己臉書社群亦發表後續評論，包括本案展現消防、衛生、社區資源及區公所公務體系之自助、互助與公助整合能力，並提出鄰接建築風險辨識、煙害造成之非燃燒疏散需求、交通動線調度、重症後送照護連續性、臨時避難場所照護支援及災後心理關懷等6 項反思方向。

二、局幕僚與大隊幕僚任務轉換

本案最大特色之一為在未啟動災害應變中心之情況下，局幕僚與大隊幕僚展現高度任務彈性與轉換能力。局幕僚原任務為火場資訊蒐集、跨機關聯繫、媒體應對及協助事故安全官，但因護理之家濃煙快速惡化，局幕僚即時轉換角色，進行危害判定、疏散策略規劃、收容地點協調、救護車調度及後送管制，大幅縮短反應時間。大隊幕僚原負責火場支援，於局幕僚請求後迅速接手現場檢傷分類、動線管理及後送作業，使疏散程序得以依大量傷病患流程安定進行。

三、制度啟示

本案反映本局幕僚能量已不僅止於一般火場救災支援，而是具備介於ICS不同功能間轉換之能力。桃園市政府消防局除各大隊設有大隊幕僚外，亦同步建置局幕僚體系，形成縱向串連之雙幕僚架構，使本案在未啟動災害應變中心情況下，仍能迅速完成資訊蒐集、疏散判斷、檢傷後送、跨機關協調及戰術支援等多重任務。此雙幕僚模式有效補強大隊幕僚於特殊災害同時需支援火場與周界作業時之人力缺口，提供更具彈性與完整性的支援模式，為目前多數縣市尚未具備之體制特色。

為使此能量持續深化， 建議未來將局幕僚與大隊幕僚之任務轉換能力制度化，並建立雙幕僚於特殊災害下可相互支援之標準程序。同時應建立長照機構鄰接危險建築之風險盤查、非典型大量傷病患啟動基準、火場周界交通管制SOP 及跨機關收容流程，以進一步強化本市整體災害應變能力，亦可作為全國消防幕僚體制之參考方向。

▎總結

本案雖屬一般倉庫火警，卻因濃煙大量飄入鄰近護理之家，形成具高度複雜性之非典型大量傷病患情境。在未啟動災害應變中心、資源有限且火場仍有人命搜尋壓力下，消防局得以迅速完成80 餘名長照住民之疏散，顯示跨機關平時訓練與幕僚任務彈性已具備實戰能力。局幕僚與大隊幕僚於本案展現即時判斷、任務轉換與協同作業之能量，使疏散、檢傷與後送流程得以維持秩序；衛生局、區公所與護理之家之配合亦展現自助、互助與公助間的有效連動。此案除成功保全住民生命安全，更凸顯長照機構鄰接高風險建物之潛在危害，未來仍需持續強化跨機關合作框架及落實大量傷病患機制之應用，使本市消防、防災與長照安全體系更加完備。