安全不只是規則-從Near Miss到安全文化
Safety Is More Than Just Rules - From Near Miss to Safety Culture
2025-12-12
▎前言
虛驚事故(Near Miss)是指雖然可能導致傷害、損失或事故,但最終未造成實際損害的事件,常見於救災、救護、駐地作業、訓練或上下班途中,往往因習以為常或大意而未被察覺,卻提供了揭示潛在風險的重要線索。依據海因里希法則,每一起重大事故背後往往伴隨29起輕微事故與300起潛在隱患,顯示事故並非偶然,而是長期忽視小型事件與虛驚徵兆所累積的結果。因此,若能及時蒐集與分析 Near Miss,便能提早發現危害並預防事故,進一步推動消防安全文化的養成,使安全不僅是規範,更能融入日常習慣。而事故調查的價值,也在於透過案例回顧與防範策略分享,成為持續改善與教育的起點,協助全局培養積極主動的安全文化。
▎各類虛驚事故案例
為了提升同仁的安全意識與風險管理能力,表1彙整各類Near Miss描述,涵蓋救災現場、救護任務、駐地作業、教育訓練以及上下班途中可能發生的危險情境,每個案例皆附上事件示意與防範措施,旨在協助同仁提前辨識潛在風險,並落實預防策略。這些案例不僅能作為教育訓練的素材,更能透過蒐集與回饋機制納入作業程序與管理制度,持續修正操作流程,降低事故發生率,進而推動消防隊建立「預防優先、安全文化」的工作環境。
▎事故調查流程
事故調查流程目的是確保每起事件都能被完整記錄、分析與改善,形成可追蹤的管理機制,將事件案例納入教育訓練或程序書中,分享給同仁,達到預防同類事件再次發生的目的,同時也強化組織的安全文化與持續改進。
▎防範策略與改進作為
(一)建立Near Miss填報與匿名平臺
1.提供線上平臺,讓同仁能即時填報Near Miss,包括現場狀況、事件類型及可能的風險因素。
2.支援匿名填報,降低同仁回報疑慮,鼓勵主動分享Near Miss資訊。
3.定期整理填報資料,辨識高風險作業、常見險象,作為後續改進的依據。
(二)案例納入教育訓練與程序書
1.將蒐集到的Near Miss與事故案例納入教育訓練課程,透過模擬演練、情境討論與流程分析,提升同仁實務應對能力。
2.將案例納入進程序書中,明確指出操作風險、注意事項與防範措施,形成制度化管理。
3.透過「填報-改善-教育」閉環,確保每個事件都能轉化為組織學習。
(三)定期追蹤改善措施落實情況
1.追蹤改善措施實施進度,確保建議與修正落實到位。
2.對重複出現或高風險事件,進行深入分析,調整防範策略,並納入年度安全評估報告。
(四)強化安全文化與持續改進
1.強調Near Miss事件的重要性,讓同仁理解每個事件都是預防未來事故的寶貴資源。
2.鼓勵同仁共同討論案例、分享經驗,並透過正向回饋,將安全意識內化為日常工作習慣。
3.定期檢視Near Miss統計數據,辨識高風險作業與環境或設備問題,並推動跨科室合作持續改進安全管理。
▎結論
Near Miss的蒐集與分析是消防安全管理的重要工具,可及早發現潛在風險並採取防範措施,避免實際傷害發生。事故調查則應重視教育與改善,每起事件都是組織學習契機,透過分析背景、紀錄及管理,制定防範措施並納入教育訓練與程序書,建立透明、可追蹤的通報與改善機制,結合跨科室協作與定期回顧,可促進同仁主動關注安全、遵循規範,將安全從規則落實為日常工作習慣,強化整體安全文化與組織應變能力。
